Ситуация вокруг идеи Минздрава выделить в системе ОМС федеральный сегмент, в котором роль страховой компании должен выполнять Федеральный фонд обязательного медстрахования (ФФОМС), усложняется. Крупные страховщики обратились с письмом к главе правительства Михаилу Мишустину с предложением остановить это и другие изменения в ОМС. Представители ЦБ и Минфина, ранее согласовывавших бюджетный пакет, в Госдуме их поддержали. Реакция страхового лобби на умеренные изменения в системе вряд ли оправдывается ценой вопроса, составляющей миллиарды рублей в год на рынке с оборотом в 2 трлн. Заявления об «отходе от страховых принципов» ОМС скорее демонстрируют настороженность отрасли в отношении возможных будущих планов Минздрава.
Проект поправок к закону об ОМС, внесенный правительством в Госдуму 30 сентября вместе с проектом бюджета ОМС в составе полного бюджетного пакета, не сохранил статус «технического». Вчера бюджетный комитета Госдумы как соисполнитель проекта поддержал его. Тем не менее документ вчера обсуждался на заседании экспертного совета Госдумы по страхованию, где представители ЦБ и Минфина (напомним, бюджетный пакет визируется ведомствами) поддержали резкую критику страховым сообществом его положений (см. “Ъ” от 8 октября). Тем временем, как стало известно “Ъ”, о своем несогласии с таким проведением реформы заявили главы пяти крупнейших страховщиков ОМС (Согаз, «АльфаСтрахование», «РЕСО-Гарантия», «Ингосстрах», МАКС) — они обратились с письмом на имя главы правительства Михаила Мишустина (текст письма есть у “Ъ”) с выражением «крайней обеспокоенности ситуацией», называя его настоящим «реформированием» системы ОМС.
Напомним, как уже писал “Ъ”, предложения правительства (законопроект перед передачей в Госдуму утверждался именно им) состоят из двух принципиальных изменений. Первое — выделение в системе ОМС отдельного, федерального звена, из которого исключаются страховые медицинские организации (СМО, то есть медстраховщики),— федеральные клиники будут составлять свой «этаж», роль страховщика в котором, как предполагается, будет выполнять ФФОМС самостоятельно. Вторая системная поправка — уменьшение лимитов нормативного размера средств, предоставляемого территориальным фондом ОМС, с нынешних 1–2% вдвое, до 0,5–1%.
В результате реализации первого блока страховщики лишатся, исходя из пояснительной записки к проекту, доступа к порядка 5% средств фонда ОМС в год (более 100 млрд руб. оборота в год).
Оценить объективно второй блок сложнее, поскольку конкретные лимиты устанавливают регионы (и сейчас обычно это около 1%), по мнению страховщиков, речь идет о потере ими около 6,8 млрд руб. в год или же сокращении их расходов на ведение дел в системе ОМС вдвое.
Позиции представителей ЦБ и Минфина на профильном совете в Госдуме были аналогичны позиции страховщиков. По словам замдиректора департамента страхового рынка ЦБ Екатерины Абашеевой, «все положения законопроекта в значительной степени направлены на отход от страховых принципов, которые в течение нескольких лет последовательно внедряются на рынке ОМС». Финансово-экономическое обоснование снижения нормативов по расходам на ведение дел (РВБ) проект не содержит. Банк России также обеспокоен проблемой «непрерывности» сопровождения пациентов на каждом этапе получения медицинской помощи. «Существующая двухзвенная система уходит, остается только одно звено в виде ФФОМСа»,— заявила госпожа Абашеева. Кроме того, ЦБ считает, что не получил нужного времени на анализ документа. По словам же замначальника отдела регулирования страховой деятельности Минфина Александра Ицелева, законопроект не анализировался по возможным последствиям. Мнение кураторов рынка в ЦБ и Минфине по вопросу поправок схоже с позицией страховщиков.
В свою очередь, письмо пяти страховщиков в Белый дом под эгидой Всероссийского союза страховщиков (ВСС) генерализует все претензии к Минздраву и правительству. По их мнению, снижение лимитов тарифа на РВД и выделение федерального «этажа» в ОМС без их участия «кардинально меняют принципы функционирования ОМС». Аргументы страховщиков и ВСС уже близки к политическим. Так, президент ВСС Игорь Юргенс напомнил о том, что СМО являются существенной частью реализации нацпроекта «Здравоохранение», предложения Минздрава — угроза ему. «В нацпроекте… страховщики являются легитимными и существенной частью его реализации. Под этот нацпроект у нас создано 14 тыс. страховых представителей, которым поручены диспансеризация, сопровождение онкобольных и все мероприятия по популяризации здорового образа жизни. Законопроект ставит под вопрос не только присутствие страховщиков в нацпроекте, но и само его выполнение»,— считает господин Юргенс. Один из аргументов страховщиков в письме — страховые компании ежегодно возвращают в систему ОМС около 12 млрд руб. по результатам медицинской экспертизы, снижение рентабельности СМО «в ряде случаев» приведет к их уходу с рынка.
Страховщики сулят Белому дому «острую социальную напряженность в условиях пандемии».
В Минздраве комментировать дискуссию в Госдуме отказались, указав, что уже изложили позицию на прошлой неделе. Напомним позицию ведомства. Изменения в ОМС «реформой» там не считают, оценки страховщиков по потере доходов от РВД считают завышенными, особенно с учетом будущего роста оборотов рынка ОМС, к тому же цифровизация здравоохранения их затраты значимо снизила. Целью же выделения федерального уровня ОМС Минздрав считает повышение его доступности для населения — в системе будут квоты по федеральным центрам.
Отметим, в каком-то смысле они и сейчас являются аналогом высокотехнологичной медпомощи, существующей вне общей системы ОМС, идея Минздрава в том, что на этом «этаже» оплачиваемые возможности страховщиков, важные для ОМС в регионах, не нужны.
По данным источников “Ъ” в отрасли, предложенный Минздравом пакет изменений в систему ОМС не является финальным — в перспективе ведомство также планирует ужесточить условия входа в систему частным организациям, изменив для них уведомительный порядок на заявительный и введя дополнительные требования к мощностям. Как пояснил “Ъ” глава Независимой ассоциации негосударственных медицинских организаций Илья Шилькрот, бизнес-сообщество озабочено перспективой появления такого законопроекта и направило вице-премьеру Татьяне Голиковой свои предложения по реформированию порядка выбора пациентом медицинской организации для лечения (есть у “Ъ”). Впрочем, ассоциация предлагает не отказ от изменений, а более масштабные изменения:
Необходима модернизация этой процедуры целиком, а не перекраивание ее отдельных частей, как сейчас происходит с выделением квот федеральным медицинским центрам».
Хотя очевидно, что планируемые Минздравом изменения роли страховщиков так или иначе обусловлены желанием централизовать систему ОМС в преддверии модернизации первичного звена, есть вероятность, что свою роль в появлении этой инициативы сыграла и практика борьбы с эпидемией коронавируса: с нее началом Минздрав существенно сократил функции страховщиков, в частности, отменив проверки больниц и клиник, стремясь сократить нагрузку на медицинские организации в период форс-мажора. Возможно, именно этот опыт подсказал ведомству конкретные пути сокращения контроля с их стороны и в «мирное» время. В любом случае сверхреакция страховщиков на инициативы ОМС, вероятно, в большей мере отражает не масштабы потерь, а опасения дальнейших шагов Минздрава и профильного вице-премьера Татьяны Голиковой — более крупного изъятия в пользу ФФОМС части полномочий СМО. У изменений статус-кво в системе ОМС (страховой во многом номинально) будут выигравшие и проигравшие. Нынешние же игроки действуют на опережение, тем более что правительство, по их мнению, само подает пример, отказавшись обсуждать текущую «реформу» заблаговременно.