Система страховой медицины, похоже, зашла в тупик. Между собираемыми с работодателей страховыми взносами и врачами выстроилась армия нахлебников. До медиков запланированные деньги не доходят, а пациенту все труднее попасть по полису ОМС к выбранному им специалисту. Зато ФФОМС, ТФОМС и страховые компании живут припеваючи.
Систему обязательного медицинского страхования (ОМС) придумали в конце 90-х, и тогда она выглядела довольно прогрессивно. Полис давал гражданину право обратиться в любую государственную или муниципальную больницу на территории страны. Постепенно к системе подключились и частные клиники. Правило простое: из фонда ОМС оплачиваются базовые услуги, а за какие-то более сложные манипуляции надо доплатить в кассу медучреждения. В итоге люди начали голосовать ногами, записываясь на прием в хорошие, по их мнению, клиники. Здесь бы Минздраву взять и поработать с непопулярными больницами, подтянув качество услуг. Вместо этого пациентов стали закреплять за больницами по месту жительства. Сейчас по полису в «чужой» больнице можно получить только экстренную помощь. Пройти обследование или посетить узкого специалиста получится лишь в поликлинике, к которой гражданин прикреплен. «Перезакрепиться» россиянину позволено только раз в год. Кроме того, пройти обследование или лечение в частной клинике в рамках ОМС можно только по направлению терапевта из «своей» больницы.
Открепляться-закрепеляться надо заблаговременно, а не когда заболел и срочно нужна помощь врача, потому как на бюрократические процедуры больницам дается от четырех до двенадцати дней. Таким образом, конкуренция среди больниц на уровне ОМС уничтожена, все работает по законам бюрократии.
Отдельный вопрос – роль частных страховых компаний во всей этой системе. Страховые взносы с работодателей (в среднем около 5% от начисленной зарплаты работника) в составе единого платежа уходят на счета ФНС. Налоговая передает средства Федеральному фонду обязательного медстрахования (ФФОМС), тот спускает деньги в регионы территориальным фондам (ТФОМС). ТФОМС перечисляют средства частным страховым компаниям (в законе они называются страховые медицинские организации – СМО), а уже они – больницам. И на каждом этапе из большого денежного потока вытекают весьма внушительные ручейки. За какие заслуги к распределению собранных налоговиками денег подключены частники, совершенно непонятно. Более того, СМО и ТФОМС имеют возможность штрафовать медиков за нарушение бюрократических процедур и долю от штрафов забирают себе.
Отследить финансовые потоки на уровне ТФОМС и СМО под силу разве что аудиторам. Граждане могут заглянуть только в бюджет ФФОМС, который принимается Госдумой. Но даже те цифры, которые лежат на поверхности, вызывают очень много вопросов.
ФФОМС в этом году получит и распределит 3,1 трлн рублей. Из них более 2 млрд пойдет на материальное и финансовое обеспечение самого фонда, в том числе 763,5 млн – на зарплаты работникам. другие расходы Фонда тоже могут вызывать возмущение. на то, как в ФФОМС тратят деньги, обращала внимание даже счетная палата
Мертвые души
Управляемый Ильей Баланиным ФФОМС в 2023 году получил и распределил 3,1 трлн рублей. Из них более 2 млрд пошло на материальное и финансовое обеспечение самого фонда, в том числе 763,5 млн – на зарплаты работникам.
Рост фонда оплаты труда (ФОТ) в ближайшие годы запланирован существенный: 2024 год – 800 млн, 2025-й – 831,7 млн, 2026-й – 864,8 миллиона. Еще более интересная ситуация была в 2021 году, когда штатная численность была увеличена с 290 до 340 человек, а ФОТ вырос вдвое. Можно прикинуть, что сейчас средняя зарплата в Фонде составляет более 2 млн рублей в год (в эти расчеты не включены уборщики и охранники). Заместители руководителя декларируют в последние годы от 4 до 19 млн рублей.
О справедливости размеров вознаграждения, наверное, можно спорить. Но другие расходы Фонда явно вызывают возмущение. К примеру, на изготовление страховых полисов Фонд в прошлом году закладывал 1,25 млрд рублей. На каждый бумажный полис – 57,3 рубля, на электронный – 289,2 рубля. Обоснованность этих цифр вызвала вопросы у Счетной палаты. В итоге с 2024 года Фонд перестал планировать расходы на полисы, так как электронные полисы теперь выдаются бесплатно на госуслугах. Спросит ли кто-то за расходы на полисы в 2023 году? Ведь на госуслугах полисы-штрихкоды выдаются с 1 декабря 2022 года.
Еще одна подозрительная статья расходов – модернизация программного комплекса ГИС ОМС. В 2022 году на это было предусмотрено 1,97 млрд рублей. Однако аудиторы Счетной палаты посчитали, что реальные расходы по этому направлению составят всего 0,5 миллиарда. По поводу модернизации компьютерных программ вопросы у аудиторов возникали и в 2023 году. Получив замечания, администрация Ильи Баланина снизила расходы на ГИС ОМС на порядок – до 100 млн рублей. Зато запросил 3,33 млрд на создание национальной цифровой платформы «Здоровье». Обоснований для этих расходов аудиторы снова не нашли. Складывается впечатление, что руководство Фонда правдами и неправдами раздувает статьи расходов.
А вот еще интересный эпизод, который иллюстрирует сложившуюся в Фонде практику. Так, минувшим летом и осенью он выплатил несколько сумм одному из национальных исследовательских центров. 47,2 млн рублей в виде аванса ушли 7 июня, 104 млн рублей – 13 июля, 3,2 тыс. рублей – 2 сентября. При этом счет на 151,5 млн был выставлен 10 августа. Таким образом, медучреждение имело возможность просто «подогнать» цифры в отчетах под нужную сумму. Делалось ли это в интересах пациентов или в первую очередь ради освоения средств? Что-то подсказывает, что второй вариант ближе к истине. Судите сами: если больница получает деньги заранее, то пациенты ей уже не нужны. Ситуация провоцирует врачей перейти к практике «мертвых душ», как бы двусмысленно это ни звучало в контексте медицины.
Только 20,1% средств из зарезервированных в 2022 году в ФФОМС 17,3 млрд на стимулирующие выплаты медработникам дошли до адресатов. Из-за низкого процента освоения в 2023 году резерв был сокращен до 3,25 миллиарда.
Гниет с головы
ФФОМС почти ежегодно получает замечания аудиторов о нарушениях различных методик подсчетов. А ведь считает Фонд не гвозди, а собранные с работодателей деньги. И если где-то обсчитывается, то, надо полагать, в чью-то пользу. Потому неудивительно, что руководство ФФОМС время от времени оказывается в центре коррупционных скандалов.
Руководивший ФФОМС с 1998 по 2006 год Андрей Таранов отправился в колонию на семь лет. Согласно материалам суда, он и его подчиненные получали взятки от руководителей территориальных фондов и представителей фармкомпаний, участвующих в поставках медикаментов в рамках госпрограммы дополнительного лекарственного обеспечения. Руководивший Фондом в 2006–2008 годах Дмитрий Рейхарт работал тихо, но оскандалился позже. В 2017 году выяснилось, что бывший чиновник через жену и кипрский офшор владеет долей в компании «Валента Фарм», а также вкладывал миллионы долларов в западную фарму через люксембургский инвестфонд. «Валента Фарм» выпускает ингавирин, который во время пандемии ковида позволил компании изрядно обогатиться. Поверив слухам об эффективности препарата против коронавируса, россияне потратили на него миллиарды рублей. Потом выяснилось, что производитель мог указать в инструкции не все возможные побочные эффекты данного препарата.
Следующий руководитель ФФОМС (2006–2012 годы) Андрей Юрин тоже попал в мутную историю. Из Фонда он ушел руководить Гохраном, где при нем произошел скандал: партия алмазов была подменена сырьем более низкого качества, а несколько камней стоимостью полмиллиона долларов вовсе пропали.
В 2017 году Генпрокуратура предъявила претензии действующему тогда руководителю ФФОМС Наталье Стадченко. Она выписывала своим заместителям необоснованные субсидии на покупку жилья в размере от 1,6 до 11,5 млн рублей.
С 2022 года ФФОМС возглавляет Илья Баланин. Чиновничью карьеру он начинал в сфере финансов во властных структурах Костромской области, руководил администрацией губернатора Сергея Ситникова. До назначения в ФФОМС несколько месяцев работал в Россотрудничестве. Главной его заслугой в ФФОМС пока что видится раздувание смет.
Кстати
Главными бенефициарами существующей системы ОМС являются страховые компании. Они, по сути, ничем не рискуя, пропускают через себя огромные финансовые потоки. Примерно треть всех полисов выдала компания «СОГАЗ-Мед». Второе место делят «Капитал МС», связанная с президентом ФК ЦСКА Евгением Гинером (на Украине ему приписывают долю в энергетической компании VS Energy), и «Макс-М» ( по данным за 2021 год, в число ее акционеров входил экс-министр здравоохранения РФ Михаил Зурабов и его родственники). Немного отстает от лидеров «АльфаСтрахование», основанная при участии Михаила Фридмана и Петра Авена, а ныне связанная с Германом Ханом и Алексеем Кузьмичевым.